医学论文发表格式-肠系膜静脉血栓形成的诊断与治疗
【摘要】目的：探讨急性肠系膜静脉血栓形成（AMVT）的诊断与治疗方法。 方法：对1998年1月至2007 年3月间收治的15例AMVT的临床资料进行回顾性分析。 结果：男7例，女8例；平均年龄42岁。发病至入院时间平均84 h。手术前诊断6例，9例根据手术所见作出诊断。2例保守治疗，13例手术治疗。平均切除肠管300 cm，4例行局部溶栓治疗。住院死亡4例， 2例遗留短肠综合征。 结论：早期诊断、早期抗凝和及时恰当的手术是改善AMVT患者预后的根本措施。可能存在的高凝状态和与体征不符的腹痛是早期诊断的重要线索，彩色多普勒、CT是敏感的检查方法。局部溶栓可提高疗效，减少并发症。有计划的再剖腹是最大程度地保留有生机肠管的必要步骤。电视腹腔镜技术在AMVT的诊断与治疗中有广阔的应用前景。
急性肠系膜静脉血栓形成（acute mesenteric vein thrombosis， AMVT）起病隐匿，早期无特异症状体征，多数患者在出现腹膜炎甚至剖腹后始作出诊断，往往失去最佳治疗时机。我们自1998年1月至2007年3月收治AMVT患者15例，现报告如下。
1临床资料
本组男7例，女8例。年龄26～87岁，平均42岁。发病至入院时间24～168 h，平均84 h。主要临床症状：腹痛、腹胀15例（100%），恶心呕吐5例（33%），血便7例（47%），发热5例（33%），血压降低（收缩压＜90 mm Hg）6例（40%），有腹膜刺激征的11例（73%）。本组患者中有可疑易患因素者8例，其中原发性血小板增多2例、真性红细胞增多3例、围产期2例、脾切除门体静脉断流术后1例。6例术前作出诊断，均为2001年以后的病例，其中2例保守治疗成功。术中诊断9例。术前误诊为出血性胰腺炎3例、肠梗阻3例，腹膜炎3例。13例手术治疗，术中见血栓均分布于肠系膜上静脉系统，8例有门静脉血栓，仅1例有肝硬化门静脉属支曲张，其余肠系膜静脉解剖均无异常，肠系膜下静脉未受累。手术方法：单纯受累肠段切除5例、受累肠段切除加肠系膜上静脉切开取栓3例、受累肠段切除加门静脉切开取栓5例。切除肠管长度60～500 cm，平均300 cm，1例行全小肠加右半结肠切除。肠切除中，8例1次手术、3例1周内2次手术、2例3次手术。术后均给肝素抗凝，其中4例经周围静脉给予溶栓治疗，4例经肠系膜上静脉置管给予局部溶栓治疗。4例患者于术后72 h因中毒性休克死亡；1例术后5 d腹腔出血，保守治疗痊愈。本组患者随访 8个月～12年，1例术后15个月死于脑梗塞，2例遗留短肠综合征，其余健在。
2讨论
2.1早期诊断AMVT的早期诊断非常困难，诊断平均延误时间48～80 h［1，2］。与急性肠系膜动脉缺血不同，AMVT多以腹胀、腹部钝痛缓慢起病，早期往往疼痛定位模糊，无明显体征。以持续性疼痛起病者，极易被误诊为胰腺炎。部分患者因肠系膜动脉反射性痉挛，以及肠管因淤血缺氧导致一时性蠕动增强而出现痉挛性腹痛，易被误诊为肠梗阻。缺乏对AMVT的警惕性，对可能存在的高凝状态认识不足，也是造成误诊的重要原因。诸如S蛋白缺乏、凝血因子Ⅶ异常、血小板增多症、红细胞增多症、妊娠、长期口服避孕药、脾切除术后、脱水等情况时，均可影响凝血状态。当这些患者出现症状与体征不符的急腹症时，应高度怀疑AMVT的可能。但约有30%的患者为无任何病史的青年人，其诊断极为困难。血白细胞计数及肌酸激酶升高常见，但缺乏特异性。血清乳酸盐测定在急性肠系膜血管阻塞时阳性率可达85.1%～91.4%［2-4］，但往往出现在动脉性缺血及肠坏死后，对AMVT早期诊断帮助不大。CT和彩色多普勒可早期发现肠系膜血管内的血栓，特别是门静脉内有血栓时阳性率可达100%。但彩色多普勒易受肠内气体的干扰，对检查者的技术及经验要求较高。本组10例行彩色多普勒检查，5例发现门静脉血流缓慢或有血栓。9例行CT检查，8例有阳性改变，其中6例经手术证实门静脉或肠系膜上静脉有血栓存在、2例保守治疗后再次复查血栓消失，1例术中见血栓尚未蔓及门静脉。血管造影的阳性率仅74%～77%［3，4］，主要用于慢性门静脉阻塞的诊断，急诊患者不宜常规应用。电视腹腔镜可清楚地显示肠管的缺血范围和血栓的分布情况，具有直观的诊断价值，对局限性AMVT的诊断更有明显的优势。
2.2手术时机及术中处理AMVT的手术指征和手术时机的掌握十分困难［5］。我们体会，拟诊AMVT或在AMVT治疗过程中有下列情况的患者应剖腹探查：（1）腹痛由阵发性变为持续性，剧烈难忍止痛剂不能缓解；（2）体温超过38.5 ℃并排除其他感染存在；（3）24 h内血便超过400 ml；（4）彩色多普勒或CT显示肠系膜静脉主干或门静脉有血栓；（5）出现腹膜炎或腹水体征。
肠坏死是AMVT的直接后果，术中首先应将已经坏死的肠管迅速切除，以减少毒素的吸收。但AMVT造成的血管阻塞往往十分广泛，血栓分布的范围往往超过肠管坏死的范围，肠系膜上静脉主干和门静脉内经常有血栓存在，而后者是术后再发肠坏死的重要原因。因此，在肠切除后除了将系膜残端血管内的血栓完全清除外，还需在肠系膜上静脉或门静脉作切口，将其内的血栓充分取出。AMVT的肠坏死为出血性梗塞，坏死段与正常段之间有中间过渡带，而界限并不十分清楚，在过渡带中仍有动脉搏动存在。因此，术中单纯依靠肠系膜动脉搏动的有无来决定肠管的取舍并不可靠。
在受累小肠长度不足1/2时，可将受累小肠及其系膜全部切除，不保留生机可疑的肠管。而当小肠坏死超过1/2以上时，则须慎重对待，准确地判断肠管生机，尽量保留可能存活的肠管。广泛肠切除的患者预后极差，本组5例残留小肠不足100 cm者，术后3例死亡。死亡患者中2例为全小肠切除，1例为全小肠及右半结肠切除。术中静脉注射氢化荧光素后借助Wood灯检查来判断肠管的生机，结果并不满意。本组肠切除后1周内再次手术7例次，6例次有再发肠坏死，1例次探查阴性。5例再发肠坏死出现在术后48 h以内。为了最大限度地保留有潜在生机的肠管，有计划再剖腹原则（second-look）不失为有价值的方法。将生机可疑的肠管暂且保留，术后24～72 h内再次开腹，如果有坏死则将坏死部分再次切除。这种方法的缺点是不能避免阴性探查。应用电视腹腔镜技术，使这一方法变得简单方便［6］。首次术后在腹壁保留1个套管作为窗口，在术后72 h内可随时置入腹腔镜进行观察，及时发现保留肠管坏死与否，既便于及时再切除，又可避免不必要的开腹，我们应用1例深感方便。
2.3辅助局部溶栓的应用 AMVT一旦诊断确立，应立即给予抗凝治疗。患者发病时间少于1周的同时给予溶栓治疗，超过1周则以抗凝为主。在血栓形成早期保守治疗，肝素(2.5～4.0)×104 U/d，经静脉或皮下给予；尿激酶(60～120)×104 U/d或降纤酶10 U/d静脉滴注，可取得良好效果。本组2例患者，发病48 h内经彩色多普勒和CT检查作出诊断，给予全身肝素化及溶栓治疗，症状迅速缓解，2周后CT复查血栓消失。但全身抗凝及溶栓无选择性，剂量不易掌握。血栓形成区域血流缓慢甚至停止，药物难以到达阻塞部位，大剂量用药常加重消化道及手术野出血，甚者可造成脑出血。采用局部给药，可大大提高局部药物浓度、减少对全身的影响。我们对4例患者，采用术中先经肠系膜上动脉1次性滴入尿激酶(30～60)×104 U或降纤酶5～10 U，然后经肠切除后的系膜静脉残端置硅胶管至肠系膜上静脉，经腹壁引出体外，术后经导管每天滴注肝素(1.25～2.5)×104 U、尿激酶(30～60)×104 U或降纤酶5～10 U，持续3～5 d，效果满意，无再发现肠坏死者。经肠系膜动脉用药可直接到达受累肠段，经肠系膜静脉用药，使门静脉内保持较高的药物浓度，将肠系膜静脉内不断脱落进入门静脉的微小血栓溶解，解除门静脉的阻塞，促进肠系膜静脉的回流。 而溶栓药经过肝脏时绝大部分被分解灭活，即使大剂量应用也十分安全。对保守治疗者，肝素应用以小分子钙制剂为好，时间应控制在2周以内 ，溶栓时间5～7 d。用药期间要监测患者的血小板和活化部分凝血激酶时间，使其控制在用药前2～2.5倍之间。所有患者停用肝素后继续口服华法令抗凝3个月，有高凝状态者则需终生抗凝。
参考文献
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［3］Bottger T, Jonas J, Weber W, et al. Sensitivity of preoperative diagnosis in mesenteric vascular occlusion. Bildgebung, 1991,58:192-198.
［4］Bttger T, Schafer W, Weber W, et al. Value of preoperative diagnosis in mesenteric vascular occlusion. Langenbecks Arch Char，1990, 375:278-282.
［5］Klempnauer J, Grothues F,Bektas H, et al. Results of portal thrombectomy and splanchnic thrombolysis for the surgical management of acute mesentericoportal thrombosis. Br J Surg, 1997,84:129-132.
［6］Spittler C, Chari V, Husni E, et al. Second-look laparoscopy for visceral ischemia facilitated by preinstalled ports. Am Surg, 1997, 63: 732-734.
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