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33 例外伤性颅骨缺损Ⅰ期颅骨成形术的临床总结

1 临床资料和手术方法

  1.1 一般资料 男性18例,女性15例;年龄2~73岁,平均年龄为34.1岁;颅骨缺损部位:额部9 例、颞顶部13例、枕部2例、额颞顶部3例、顶枕部2例、双侧颞顶或合并枕部4例;交通伤25例、坠落伤6例、打击伤2例。颅骨成形材料:自体颅骨和人工钛网(近年已少用有机材料)。

  1.2 手术方法 常规开颅行颅内血肿清除,有脑挫伤或脑内碎骨片嵌入者彻底清除坏死的脑组织和碎骨片,确保无活动出血和术后脑水肿/肿胀不严重、硬脑膜或脑棉(生物胶)可轻覆脑组织表面,防止脑组织与钛网或皮下组织粘连、摩擦,减少癫痫发生[1],用自身完整的颅骨或消毒后的人工钛网(塑形合适)修补术野的骨窗,确保稳定性、安全性后,外置引流管并缝皮,术后注意观察有无皮下积液、血肿、CSF漏、感染等发生。[论文网]

  2 结果

  本组33 例病人均术前有颅骨骨折,有的粉碎,有的合并硬膜下或外血肿,甚至有的合并脑内血肿和脑挫伤,都严格控制手术适应症,颅内压不高,止血彻底,预见术后无严重脑内压过高因素。 经过术后一周、三个月、一年复查头颅CT 和随访、观察,头皮伤口拆线时间为7~9天,全部甲级愈合,无一例发生皮下积液、CSF漏和迟发颅内血肿,一年内无一例发生癫痫。没有病例发生颅内压低而致迟发性血肿、脑内软化过多或嵌顿,无神经毁损加重、脑积水、颅内感染、骨髓炎发生等患者,所有病人愈后良好。

  3 讨论

  颅骨缺损后修补成形术是神经外科最常见的手术之一,修补时间通常为伤后或术后3~6 个月,也就是说Ⅰ期开颅手术去骨瓣/片、Ⅱ期开颅颅骨修补成形,虽然此时的伤口、脑组织得到了充分的恢复,再次手术操作相对安全,但是这种传统的方法亦有许多缺点[2]:①颅骨缺损区破坏了颅腔内正常的生理平衡,引起脑组织局部膨出、嵌顿、软化、囊变并形成脑穿通畸形,严重影响神经功能的恢复和加重神经毁损,造成新的症状,如头痛、头晕、偏瘫失语等,②颅骨缺损区受大气压作用,使局部大脑皮层血液循环差,对CSF 循环产生不良影响,如脑积水,并可能造成癫痫发作;③颅骨缺损使脑组织失去支持而随体位改变、负重或咳嗽、打喷嚏等因素而内陷和膨出,导致手术切口裂开,引起减压区水分潴留 ,形成间质性脑水肿,使脑缺氧、梗死、萎缩,从而造成继发性损害,④颅骨缺损给病人造成缺损部位的不适:怕振动、声响、意外损伤和影响美观等心理负担;同时二次(Ⅱ期)手术修补又增加了病人的经济负担和肉体上的痛苦,并加大感染机会。

  而我们近年改进这种传统的手术方法为:Ⅰ期处理颅骨缺损和脑外伤,并同时进行颅骨修补成形术,通过临床观察分析,这种方法有极大的优点:①一次手术完成两步治疗,可缩短病程,简便易行,②术后颅腔接近正常,利于颅脑损伤的恢复,并减少继发性病损。③避免了Ⅱ期手术等待期间和手术中的并发症,尤其是癫痫和神经再损伤等。④很大程度上减少了病人的肉体、心理上的痛苦,以及工作上的不便,又减轻了病人的经济负担。当然,我们的这种改良手术也有一些要求:①材料的相容性好,排斥反应小,易塑形,②病人的安全性:颅内压不高、脑血管搏动良好,手术中止血彻底、脑内无异物或碎骨片、伤后伤处污染轻、手术时机早、病人体质为非过敏体质等。临床证明:这种改良手术既简便易行又经济实惠。

  参考文献

  [1] 王忠诚.神经外科学[M].第一版.武汉:湖北科学技术出版社,1998:365

  [2] 杨树源.实用神经外科手术技巧[M].第一版.天津:天津科学技术出版社,2002:424-425

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