33 例外伤性颅骨缺损Ⅰ期颅骨成形术的临床总结

　　1.1 一般资料 男性18例，女性15例；年龄2～73岁，平均年龄为34.1岁；颅骨缺损部位：额部9 例、颞顶部13例、枕部2例、额颞顶部3例、顶枕部2例、双侧颞顶或合并枕部4例；交通伤25例、坠落伤6例、打击伤2例。颅骨成形材料：自体颅骨和人工钛网（近年已少用有机材料）。

　　1.2 手术方法 常规开颅行颅内血肿清除，有脑挫伤或脑内碎骨片嵌入者彻底清除坏死的脑组织和碎骨片，确保无活动出血和术后脑水肿/肿胀不严重、硬脑膜或脑棉（生物胶）可轻覆脑组织表面，防止脑组织与钛网或皮下组织粘连、摩擦，减少癫痫发生[1]，用自身完整的颅骨或消毒后的人工钛网（塑形合适）修补术野的骨窗，确保稳定性、安全性后，外置引流管并缝皮，术后注意观察有无皮下积液、血肿、CSF漏、感染等发生。[论文网]

　　2 结果

　　本组33 例病人均术前有颅骨骨折，有的粉碎，有的合并硬膜下或外血肿，甚至有的合并脑内血肿和脑挫伤，都严格控制手术适应症，颅内压不高，止血彻底，预见术后无严重脑内压过高因素。 经过术后一周、三个月、一年复查头颅CT 和随访、观察，头皮伤口拆线时间为7～9天，全部甲级愈合，无一例发生皮下积液、CSF漏和迟发颅内血肿，一年内无一例发生癫痫。没有病例发生颅内压低而致迟发性血肿、脑内软化过多或嵌顿，无神经毁损加重、脑积水、颅内感染、骨髓炎发生等患者，所有病人愈后良好。

　　3 讨论

　　颅骨缺损后修补成形术是神经外科最常见的手术之一，修补时间通常为伤后或术后3～6 个月，也就是说Ⅰ期开颅手术去骨瓣/片、Ⅱ期开颅颅骨修补成形，虽然此时的伤口、脑组织得到了充分的恢复，再次手术操作相对安全，但是这种传统的方法亦有许多缺点[2]：①颅骨缺损区破坏了颅腔内正常的生理平衡，引起脑组织局部膨出、嵌顿、软化、囊变并形成脑穿通畸形，严重影响神经功能的恢复和加重神经毁损，造成新的症状，如头痛、头晕、偏瘫失语等，②颅骨缺损区受大气压作用，使局部大脑皮层血液循环差，对CSF 循环产生不良影响，如脑积水，并可能造成癫痫发作；③颅骨缺损使脑组织失去支持而随体位改变、负重或咳嗽、打喷嚏等因素而内陷和膨出，导致手术切口裂开，引起减压区水分潴留 ，形成间质性脑水肿，使脑缺氧、梗死、萎缩，从而造成继发性损害，④颅骨缺损给病人造成缺损部位的不适：怕振动、声响、意外损伤和影响美观等心理负担；同时二次（Ⅱ期）手术修补又增加了病人的经济负担和肉体上的痛苦，并加大感染机会。

　　而我们近年改进这种传统的手术方法为：Ⅰ期处理颅骨缺损和脑外伤，并同时进行颅骨修补成形术，通过临床观察分析，这种方法有极大的优点：①一次手术完成两步治疗，可缩短病程，简便易行，②术后颅腔接近正常，利于颅脑损伤的恢复，并减少继发性病损。③避免了Ⅱ期手术等待期间和手术中的并发症，尤其是癫痫和神经再损伤等。④很大程度上减少了病人的肉体、心理上的痛苦，以及工作上的不便，又减轻了病人的经济负担。当然，我们的这种改良手术也有一些要求：①材料的相容性好，排斥反应小，易塑形，②病人的安全性：颅内压不高、脑血管搏动良好，手术中止血彻底、脑内无异物或碎骨片、伤后伤处污染轻、手术时机早、病人体质为非过敏体质等。临床证明：这种改良手术既简便易行又经济实惠。

　　参考文献

　　[1] 王忠诚.神经外科学[M].第一版.武汉:湖北科学技术出版社,1998:365

　　[2] 杨树源.实用神经外科手术技巧[M].第一版.天津:天津科学技术出版社,2002:424-425

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