小切口辅助内固定治疗肱骨干骨折
目前髓内固定技术在肱骨干骨折中应用较多，因髓内固定不能合并应用拉力螺钉，对于有必要固定的大骨块、骨折断端固定缺乏了一种成熟的固定方式。作者设计了一种髓外拉力固定器，用于长骨干骨折内固定，获得了满意的临床效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自2009年10月—2011年2月间有选择地使用各种髓内钉结合骨折髓外拉力固定器治疗的新鲜肱骨干骨折 42例，其中男30例，女12例；平均年龄40岁（17～72岁）。肱骨普通梅花针6例，正、逆带锁髓内钉30例，自锁钉8例，骨折适应证选择按AO分型：A1型7例、A2型14例、A3型1例、B1型12例、B2型8例。其中开放骨折23例。设计器材简介：作者设计的骨折髓外拉力固定器（国家实用新型专利号：02291976.7）［1］。
1.2 治疗方法 骨折处均小切口显露，肱骨约2～4 cm，参照AO拉力钉固定原则，钻孔置入合适型号骨折髓外拉力固定器，旋紧螺丝，暂时稳定骨折端；或暂留孔备用,局部以手指或器械辅助穿入主钉，和普通拉力钉一样方便的处理骨片或骨折断端，复位固定满意后，逐步完成手术。仅1例重度粉碎骨折术后辅助石膏外固定4周。术后尽早功能锻炼。
2 结果
所有42例术后均获得随访，每月复查1次,拍X片,检查关节活动度,指导功能锻炼和力量训练。41例骨折在3～6个月内全部顺利骨性愈合；1例B2型股骨开放骨折术后3个月感染，经清创冲洗、敏感抗生素应用加局部射频治疗2～4周后感染得到控制。
3 讨论
使用髓内钉治疗骨干骨折已有60余年的历史，带锁髓内钉固定治疗骨干骨折有利于骨折愈合；降低内固定失败率,允许早期活动，符合生物力学原则，特别对于严重粉碎性骨折具有钢板明显的优势［2，3］。但对于骨折端及骨片间的良好复位、密切对合加压（或生物）固定难已实现，而这却是AO拉力螺钉及钢板固定的成熟技术，根据BO理念作者设计了骨折髓外拉力固定器，以期取得髓内针固定与钢板螺钉技术的优势统一。
3.1 钢板、髓内钉主要不足 用钢板内固定即刻便可解决骨断端对位对线问题，但需作广泛软组织剥离，易致桡神经损伤，尤其是复杂粉碎骨折，较易发生骨不连和感染。且二次手术取钢板仍有较大的桡神经损伤之虞，文献报道达3%～29%［4］，目前使用率逐渐降低。
肱骨干骨折应用髓内钉使手术创伤降低、保护了骨的血运，降低了并发症，近年随着手术要求和技术提高使用越来越多，包括顺行、逆行、自锁型等。在应用带锁髓内钉治疗长骨干骨折尤其是近干骺端骨折时：①记忆卡环不能提供轴向作用力，容易滑动。②当髓腔不均一、较宽大、骨片不稳定及软组织的牵拉等因素，髓内钉可在髓腔内摆动、骨片浮动失去支撑等，导致骨折对位、对线较差、髓内钉位置不佳、骨折不稳定，骨折不愈合、断钉等。目前应用poller钉［4］处理难以满足要求。③钢丝环扎类似于记忆卡环，强度较差。④肱骨自锁钉操作简单,但由于肱骨干髓腔狭小,常常最小型号都难于植入。⑤对于一些急重病人、经济条件差的，甚至需要选择梅花钉。对存在粉碎骨折、大骨片、斜行骨折均难于控制好的复位于固定。
3.2 肱骨干骨折中的优势 因闭合穿钉可能导致桡神经损伤，往往对位欠佳，病人对骨折局部对位、排列差疑虑多，甚至导致纠纷。作者采用骨折处小切口显露，直视或指触下清理断端、骨片间影响愈合的软组织，复位固定骨折端、骨折片，能有效辅助穿钉，减少桡神经损伤发生。缩短手术时间及减少术中放射线使用，并最大程度满足骨折的解剖复位固定要求。由于切口小，可采用仅锐性切开皮肤、深筋膜，沿骨折端多可用手指钝性分开显露，局部损伤轻，桡神经损伤可能性小。除了强调小切口、钉顶端深埋以及仔细修复肩袖及伸肘装置之外,术后应鼓励患者尽早进行肩肘关节主被动活动,以减轻或消除插钉对肩、肘关节功能造成的影响。
本组6例肱骨干骨折患者（AO分型为A1、A2型）5例因经济困难,1例因多发伤,病情危重,为缩短手术时间,选用了普通梅花钉，配合使用一枚髓外拉力固定器，均达完全解剖复位固定，效果满意，能有效解决骨折的旋转、分离移位，可实现骨折端的拉力固定。3～5个月均获临床愈合，其操作简单，甚至不需X线暴露，费用低廉，值得推广。
作者认为骨折髓外拉力固定器在与髓内针配合使用中，有效结合了AO和BO的技术精华，促进手术操作顺利、成功实施，简单、微创，骨折更好的复位、愈合。实现了骨折固定的优势互补，是一种新的固定思路，髓外压力固定器一种较优良的内固定器械。若应用合适的可吸收材料制造,免除二次手术取出,将更趋理想。
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