鼻内镜直视下治疗鼻腔深部出血
鼻出血是临床常见病，出血部位多于鼻中隔前端。鼻出血常常是由于鼻腔局部因素（如鼻腔黏膜干燥脱水）和全身因素（如高血压病致全身血管硬化，收缩力减退，凝血功能障碍致血液不易凝固）两大因素并存引起。鼻腔的解剖结构复杂，常规检查对于鼻腔深部的结构无法直视。在病情较重、常规简易方法难以止血的情况下，鼻腔填塞是局部止血最常用的有效方法之一，但有较大的盲目性。反复的填塞操作会损伤鼻黏膜，给患者带来一定的痛苦。长时间的填塞，尤其是后孔填塞，会引起中耳、鼻窦感染等并发症，还有导致低氧血症和心肌缺血的危险，对于一些老年患者和患慢性脑血管疾病者有潜在的生命威胁。鼻内镜技术的临床广泛应用为鼻出血的检查、诊断和治疗提供了一个先进准确的技术手段，其具有视角宽阔、视野清晰、操作精细和创伤小的优点［1］。鼻内镜可准确地了解鼻腔内部情况，明确鼻出血的部位及血管的性质。在鼻内镜直视下查找出血点，进行出血点的烧灼止血，或对确定大致方向、未见明确出血点者进行局部填塞。鼻内镜技术的应用和发展，给鼻科学及其相关学科带来了革命性的进步［2］，也给鼻出血的治疗带来新的理念。
在鼻内镜治疗时，良好的吸引器对于清除鼻腔的分泌物和血凝块，保障视野的清晰极其重要，可采用一定的顺序，由下而上，从前至后，仔细查找出血点，对一些出血迅猛的活动性大出血也能进行有效地处理。在鼻内镜下电凝止血时，尤其鼻中隔面的出血，电凝时尽量减少烧灼时间及功率、面积，防止鼻中隔穿孔的发生。本组观察的45例通过鼻内镜下处理的鼻出血患者，效果好，治疗用药时间短，治疗费用低，患者痛苦少，基本不影响鼻腔通气与引流。据报道，鼻内镜下经鼻腔蝶腭动脉结扎或电凝及鼻内镜下经鼻中隔蝶腭动脉结扎在治疗顽固性后鼻出血中疗效确切，亦值得推广［3］，这更扩展了鼻内镜治疗顽固性鼻出血的方式方法。
下鼻道出血较少见，出血部位隐蔽，易被临床医生忽视，且前后鼻孔填塞无法直接压迫出血点，止血困难，故常反复出血，出血量大。我科2009年8月—2011年3月收治45例门诊外伤、前鼻镜检查未能窥见出血点的鼻出血患者，采用鼻内镜直视下局部处理，临床效果确切，报道如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 2009年8月—2011年3月经鼻内镜检查非外伤性、前鼻镜检查未能窥见出血点的鼻内镜出血门诊患者45例，其中男30例，女15例；年龄38～79岁，平均52.6岁。均为单侧出血；其中合并高血压病者19例，合并糖尿病者6例。出血时间为半个小时至1周，大多为阵发性反复出血，量多不能自止，其中13例之前曾行前鼻孔填塞。所有患者经检查均排除血液系统疾病、鼻咽癌、血管瘤等鼻腔占位病变。
1．2 治疗方法 患者取平卧位，头部稍抬高（约30°），首先用含1‰肾上腺的丁卡因棉片充分收缩鼻腔血管，也可采用丁卡因及麻黄碱喷鼻，配合吸引器吸尽鼻腔内积血，然后先用0°内镜（必要时采用30°或70°镜）依次检查鼻腔各个部位，特别是鼻中隔、鼻顶部和鼻底部。明确出血部位后，据笔者经验，按以下原则进行局部处理：①血管性出血，尤其是小血管的残端，利用高频双极电凝封闭血管残端，从而达到止血目的；搏动性血管大量出血，先用1‰肾上腺素的丁卡因棉片局部压迫，再根据微波瞬间使组织达到高温，产生变性凝固之特点，用微波控头凝固血管止血。微波输出功率为40～60 W，分多次进行凝固。②黏膜糜烂性出血30%～50%硝酸银溶液烧灼。③对原因不明、全身因素引起的中下鼻道黏膜广泛渗血，行膨胀止血海绵进行局部微填塞。对初次鼻内镜检查未发现明显出血点，但存在可疑出血点者，可先用吸引管头部尝试性“激惹”可疑处，若该处出现典型“火山口”状出血既按上述原则进行处理，待再次出血时二次鼻内镜检查。所有病例术后门诊抗炎治疗3 d，膨胀止血海绵填塞者48～72 h内前鼻镜下取出。合并高血压病患者同时给予内科降血压治疗。
2 结果
本组45例患者采用上述方法均达到满意止血效果，无一例行后鼻孔填塞。45例病人中，42例初次鼻内镜检查即发现明确出血点，局部处理后即成功止血；2例发现疑似出血点，经“激惹”后明确，亦成功止血；1例初次鼻内镜检查未发现明确或疑似出血点，2 d后再次出血，行二次内镜检查发现出血点，亦成功止血。所有患者未出现明显并发症。42例治疗中发现出血点部位位于下鼻道外侧后部近鼻咽处22例，鼻中隔后下部10例，蝶窦前壁（后鼻孔缘）4例，鼻顶部（嗅裂）3例，中鼻道3例。所有病例手术后随访1～3个月，均无复发。
3 讨论
鼻出血常常是由于鼻腔局部因素（如鼻腔黏膜干燥脱水）和全身因素（如高血压病致全身血管硬化，收缩力减退，凝血功能障碍致血液不易凝固）两大因素并存引起。
鼻腔的解剖结构复杂，常规检查对于鼻腔深部的结构无法直视。在病情较重、常规简易方法难以止血的情况下，鼻腔填塞是局部止血最常用的有效方法之一，但有较大的盲目性。反复的填塞操作会损伤鼻黏膜，给患者带来一定的痛苦。长时间的填塞，尤其是后孔填塞，会引起中耳、鼻窦感染等并发症，还有导致低氧血症和心肌缺血的危险，对于一些老年患者和患慢性脑血管疾病者有潜在的生命威胁。鼻内镜技术的临床广泛应用为鼻出血的检查、诊断和治疗提供了一个先进准确的技术手段，其具有视角宽阔、视野清晰、操作精细和创伤小的优点［1］。鼻内镜可准确地了解鼻腔内部情况，明确鼻出血的部位及血管的性质。在鼻内镜直视下查找出血点，进行出血点的烧灼止血，或对确定大致方向、未见明确出血点者进行局部填塞。鼻内镜技术的应用和发展，给鼻科学及其相关学科带来了革命性的进步［2］，也给鼻出血的治疗带来新的理念。
在鼻内镜治疗时，良好的吸引器对于清除鼻腔的分泌物和血凝块，保障视野的清晰极其重要，可采用一定的顺序，由下而上，从前至后，仔细查找出血点，对一些出血迅猛的活动性大出血也能进行有效地处理。在鼻内镜下电凝止血时，尤其鼻中隔面的出血，电凝时尽量减少烧灼时间及功率、面积，防止鼻中隔穿孔的发生。本组观察的45例通过鼻内镜下处理的鼻出血患者，效果好，治疗用药时间短，治疗费用低，患者痛苦少，基本不影响鼻腔通气与引流。据报道，鼻内镜下经鼻腔蝶腭动脉结扎或电凝及鼻内镜下经鼻中隔蝶腭动脉结扎在治疗顽固性后鼻出血中疗效确切，亦值得推广［3］，这更扩展了鼻内镜治疗顽固性鼻出血的方式方法。
鼻腔填塞对原因不明、全身因素引起的中下鼻道黏膜广泛渗血，鼻内镜检查未发现明确出血点且出血凶猛者仍是有效的治疗方法。随着鼻内镜的普及，笔者认为凡前鼻镜检查未能窥见出血的鼻腔出血均为鼻内镜检查适应证。鼻腔明显畸形，妨碍填塞或拒绝及不能耐受填塞者，更应在直视下配合局部处理［4］，不应盲目填塞，以减轻患者的痛苦，真正达到医疗人性化而又有效化的目的。
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