阿奇霉素致大疱性表皮松解症
阿奇霉素是在红霉素结构上修饰后得到的一种广谱抗生素，同罗红霉素一样属大环内酯类第二代抗生素，适用于敏感菌所致的呼吸道、皮肤软组织感染和衣原体所致的传播性疾病。中投顾问医药行业研究员郭凡礼指出，由于阿奇霉素对流感嗜血杆菌、淋球菌的作用比红霉素强4倍，而如今性传播疾病发病率较多，因此阿奇霉素以其自身独特的优势稳居大环内酯内药物龙头。阿奇霉素最先是由克罗地亚普利瓦公司研制合成，并率先在前南斯拉夫上市的。为了取得更大的经济效益，原研发公司将全球的生产和市场开发权进行了转让，由美国辉瑞公司和意大利Sigma-Tau公司授让进行全球开发。辉瑞公司在取得了全球开发权后，其获批的阿奇霉素商品名为希舒美。08年，希舒美在阿奇霉素的市场占有率达到30.78%。在中国，阿奇霉素的生产始于1995年SFDA批准北京太洋药业开始。2006年，中国一共有158个阿奇霉素的新批文，2007年也有32个新批文。如今阿奇霉素已经是大环内酯类抗生素中剂型最全面的品种，包括片剂、胶囊剂、颗粒剂、注射液、粉针剂以及输液剂等，而且其原料药及制剂已被载入05版的中国药典。阿奇霉素是新型的大环内酯类抗生素，临床广泛用于敏感菌所致的各种感染。常见的不良反应是胃肠道不适、肝功能损害等。笔者报道2例阿奇霉素致大疱性表皮松解症的罕见不良反应及临床过程，冀临床医师注意其特殊不良反应。
阿奇霉素是新一代半合成的大环内酯类抗生素，因其使用方便、疗程短、疗效肯定，临床上广泛用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿道、生殖道感染，甚至胃肠道的幽门螺旋杆菌感染[1]，对某些特殊病原体如：支原体、衣原体、军团菌等所致的感染有望作为首选用药。随着临床的广泛应用, 其不良反应每见诸报道。笔者在临床诊疗工作中遇见2例阿奇霉素致大疱性表皮松解症的罕见不良反应报道如下，以期引起同行注意：
1临床资料
病例一、芮某，女，33岁，孕70余天，难免流产术后5天，因“下腹痛伴阴道流血2天，畏寒发热1天余”于2006年5月入某市妇幼保健院妇科。诊断“急性子宫内膜炎”，予以“阿奇霉素0.5g（生产批号：060121；上海现代制药有限公司，）、0.2%灭滴灵500ml”静滴及对症支持等处理。次日静滴阿奇霉素约10分钟，患者烦躁不安、呼吸急促，全身弥漫性潮红伴剧痒，立即停用阿奇霉素（其他药物继续静滴），予以肌注异丙嗪50mg，吸氧，同时急请相关科室会诊。查体：T：40.1℃，患者烦躁不安，精神差，全身可见对称分布、米粒至核桃大小的紫红色斑疹，以四肢末端为甚，皮疹触痛、灼痛明显，在斑疹皮损上见大小不等的疱疹，部分融合，最大疱疹4.0cm*5.0cm（位于左手背处），泡壁松弛，疱疹易破损，似烫伤样外观，疱疹Nikolsky’s征阳性。简要询问病史：患者第1天静滴阿奇霉素后，全身搔痒，继之四肢末端出现散在的、米粒致蚕豆大小的鲜红色斑疹。诊断为“大疱型表皮松解型症”，即予以静滴“琥珀酸氢考、葡萄糖酸钙、大剂量维生素C”和补液、支持、皮肤护理等处理。第二天复诊病人，T：38.3℃，部分斑疹皮损消退，疱疹未见增多。7天后随访，疱疹基本消退，未见斑疹，出院后 2周随访，可见全身多处皮肤色素沉着，以四肢明显。
病例二、王某，女，4岁7月，因“发热、阵发性咳嗽3天”于2007年9月来某市妇幼保健院就诊。体检：T：38.2℃，W：21.5kg，咽红，充血明显，两侧扁桃体I°肿大，两肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，心、腹未见明显异常，全身未见皮疹，神经系统(-)；实验室检查：血常规：WBC：12.35*109/L，N:77.54%，L:17.30%，RBC:4.15*1012/L，HB:124g/L，PLT:275.5*109/L，胸片提示：支气管感染。诊断：支气管炎。予以“阿奇霉素（生产批号：061207 ，上海现代制药有限公司）0.20g QD、复方甘草合剂5.0ml TID、布洛芬混悬液”口服等治疗（后两药患儿常用）。患儿口服阿奇霉素2次后，因“全身皮疹伴搔痒”复诊。体检：全身可见散在鲜红色斑疹，以躯干部较多，胸部、后背可见散在、大小不等的水疱，周围有红晕，疱壁松弛，易破损，似烫伤样外观，触痛明显，皮疹Nikolsky’S征阳性。
诊断“大疱性表皮松解症”，即停服“阿奇霉素”并予以“氯雷他定糖浆、维生素C”口服，同时静滴“葡萄糖酸钙、地塞米松”等治疗2天，症状未见明显好转，且高热、疱疹逐渐增多，并相互融合，渐至全身，测体温：39.2℃，急转诊到安徽医科大学第一附属医院皮肤科，诊断“大疱性表皮松解型症”，住院治疗8天，好转出院。2周后门诊复诊，仍可见散在色素沉着。
2讨论
阿奇霉素是15 元环大环内酯类抗生素，具有独特药代动力学特点如：半衰期长，组织选择性高，在酸性环境中稳定，炎症部位较非炎症部位浓度高[2]等。与红霉素等其他大环内酯类抗生素相比，抗菌谱广，抗菌活性强，且不良反应也明显低于同类抗生素。文献报道阿奇霉素不良反应常见的有皮疹、胃肠道反应、肝功能损害等，少见的不良反应有严重呃逆[3]、头痛、眩晕、粒细胞减少、视力损害、感音性耳聋[4]、肾功能损害、过敏性休克、心律失常[5]、关节疼痛[6,7]等。吴氏和邵氏各报道1例阿奇霉素致剥脱性皮炎[8，9]。大疱性表皮松解症是药症中最严重的类型，处理棘手，有较高的致死率，阿奇霉素引起大疱性表皮松解型症鲜见报道。
对于阿奇霉素的特殊不良反应，金氏[10]等认为该药特殊过敏反应并不少见，可能与其作为半抗原物质(目前唯一15环大环内酯类药物，不排除可能存在抗原决定簇)，引起广泛的I型变态反应有关。许氏[2]等报道62例阿奇霉素的不良反应中，以≤8岁者多见，占22．6％，首次使用阿奇霉素多见占66．1％，因此临床医师对于儿童用药和首次用药应重视阿奇霉素的变态反应，注意观察患者的用药不良反应，发现异常应及时停药，及时治疗。
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