颌下入路舌咽神经痛的手术
探讨颌下入路舌咽神经切断的手术方法，结合2例原发性舌咽神经痛病例,针对舌咽神经痛的临床特点、应用解剖、治疗手段进行讨论。认为:颌下进路行舌咽神经切断术切口隐蔽、暴露充分、手术安全、术后近期效果确实,实为手术治疗原发性舌咽神经痛的首选方法。
我科近年收治2例舌咽神经痛患者,经各种保守治疗均不能缓解疼痛,我们采用颌下进路行舌咽神经的舌、咽支切断术，近期效果满意。结合病例,针对舌咽神经痛的临床应用解剖、诊断要点、手术进路等问题进行讨论。
1 材料与方法
1.1典型病例
曹××，男性,74岁,因阵发性左舌咽部、下颌角深面针刺、刀割样疼痛反复发作6个月入院。早期每次发作持续2—3秒钟,可自行缓解,疼痛间歇期无任何不适,吞咽、咳嗽、甚至讲话均可诱发。服用卡马西平能缓解疼痛。但随病程延长,疗效渐差,入院前已服至1.0/日仍不能完全控制疼痛发作。入院查体:一般状况好,心、肺、肝、脾无异常,面部感觉正常,悬雍垂居中,软腭运动正常,咽反射正常,发音、吞咽功能正常,舌后1/3味觉及一般感觉正常。疼痛范围为左侧舌根部及左下颌角深面。入我科前,曾在我院神经内科进行了全面的神经系统检查及头颅CT扫描,均无特异发现。诊断：原发性舌咽神经痛（左侧）。
韩××，男性,50岁,因阵发性左舌咽部、下颌角深面针刺、刀割样疼痛反复发作24个月入院。早期每次发作持续1—3秒钟,吞咽、咳嗽、甚至讲话均可诱发。服用卡马西平能缓解疼痛。入院查体:咽反射正常,发音、吞咽功能正常,舌后1/3味觉及一般感觉正常。疼痛范围为右侧舌根部及右扁桃体深面。诊断：原发性舌咽神经痛（右侧）。
1.2手术方法
全麻下行左舌咽神经舌、咽支切断术,于右颌下作约6厘米弧形切口,将颌下腺后极游离后向前下牵拉,沿其深面的二腹肌后腹、茎突舌骨肌、茎突舌肌向上分离至茎突,向后牵拉上述肌肉即可分离出茎突咽肌下份,在茎突咽肌表面很容易地找到舌咽神经舌、咽支,此处神经粗约1.0—1.2毫米,用神经拉钩游离该神经,近、远心端分别切断、结扎,切除神经长约3厘米。
2 结果
2例术后疼痛均消失,咽反射减弱,无饮水呛咳、声音嘶哑及吞咽困难,伤口愈合后出院。随访2年未见复发。
3 讨论
3.1舌咽神经痛的临床特点
继发性或症候性舌咽神经痛常发生于鼻咽部肿瘤、扁桃体肿瘤、咽鼓管肿瘤或淋巴结肿大的基础上,因肿瘤侵犯或压迫损伤舌咽神经,引起持续性疼痛或剧烈的阵痛,由于常伴有邻近颅神经的损害,故同时可发生食物反窜入鼻腔或误入气管等现象,发音也常嘶哑,舌咽神经分布区可出现感觉减退或消失。
原发性舌咽神经痛临床上少见,好发于中年以上患者,几乎全部患者疼痛均限于单侧。关于疼痛的部位,可发生在耳深部、扁桃体窝、咽、舌[1]。可累及两个或多个解剖部位,其中同时累及扁桃体窝和耳深部的最多[2]。
由于舌咽神经的咽支从主干分出后可与迷走神经的咽支和颈交感神经的颈上神经节分支共同形成咽神经丛,颈动脉窦支亦与迷走神经分支结合,形成神经丛。因此,原发性舌咽神经痛与迷走神经亦有极密切的关系。有不少文献报道了原发性舌咽神经痛发作时,常伴有患者意识模糊、昏厥以及心动过缓、心源性昏厥、甚至心脏停搏。
3.2原发性舌咽神经痛的治疗
由于病因不明确,目前尚缺乏特异性的对因治疗。卡马西平是保守治疗的首选药物,但长期服药后可出现眩晕、嗜睡、共济失调等副作用。由于舌咽神经解剖上的特殊性,一般不主张行局部神经干的酒精或其他硬化剂注射,以免损伤迷走神经及其深面的大血管。因此,对药物保守治疗失败的患者,进一步的治疗手段目前只有依赖手术，不易被患者接受。
我们在舌咽神经的临床应用解剖研究中发现,舌咽神经出颈静脉孔后,直径较粗,约1.2毫米左右,位于迷走神经和副神经的前外侧、颈内静脉的前内侧,然后斜向下前,走行于颈内动脉和颈内静脉之间,继经颈内动脉和颈外动脉之间,位于茎突和茎突诸肌之深面,其中在茎突咽肌下缘的表面走行相对恒定,且神经干较粗大,为舌咽神经舌、咽支的共干部分,术中易于辨认, 因此,在该处将舌咽神经切断,阻断发病时异常冲动的传入,是目前治疗原发性舌咽神经痛的一个简单、安全、有效的方法。
3.3颌下入路舌咽神经切断术的评价
该术式切口隐蔽、暴露充分、手术安全、术后近期效果确实[2],但是,如果患者疼痛部位在耳深部,由于舌咽神经的鼓室支在颅内即已分出,故此类病例不能采用本术式,而只能行颅内手术。另外,本术式的术后长期疗效,仍有待进一步随访观察。
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