意外胆囊癌腹腔镜胆囊切除术后腹壁穿刺孔转移
临床上,因良性疾病行胆囊切除术中或术后偶然发现的胆囊癌,称其为意外胆囊癌(unsuspected gallbladder carcinoma,UGC)。其腹腔镜手术后切口种植转移是一个值得关注的问题。国外文献已有报道［1］，国内文献也有零星报道［2～5］ ，例数不多 。Lundberg等［1］研究了210例开腹胆囊切除术(OC)和60例电视腹腔镜胆囊切除术（LC）意外胆囊癌,发现切口种植转移发生率分别为6.5%和15%，表明此种现象并非十分罕见。
1 病例报告
患者，女，62岁，因右上腹痛2年，加重2个月入院。查体：肝上界位于右锁骨中线第6肋间，肝下界右肋缘下2 cm；肝功TBIL 51.7 μmol/l，DBIL 8.5 μmol/l，ALT 215 U/l；HBV示大三阳；AFP、CEA均正常；彩超示肝硬化，胆囊息肉（3.7 cm×1.8 cm）。诊断：①乙肝后肝硬化；②胆囊息肉。经内科保肝治疗19 d后，转外科行腹腔镜胆囊切除术。术中见胆囊与大网膜轻度粘连，肝呈轻度硬化改变，胆囊淋巴结无肿大，胆总管、腹膜、胃肠未见异常。自剑下孔取出胆囊，胆囊完整，无破损。术后病理示：胆囊息肉状腺瘤癌变（高分化腺癌），浸达肌层。遂于术后10 d，经右肋缘下切口再次手术，术中见胆囊淋巴结轻度肿大，肝及腹膜无转移，楔形切除胆囊床周围2 cm的肝组织并行肝十二指肠韧带内的淋巴结清扫。术后病理示：慢性活动性肝炎并早期肝硬化，未见肿瘤；淋巴结反应性增生，未见转移灶。距首次术后2个月，病人剑突下穿刺孔处出现一2 cm×4 cm肿块，于当地医院切除肿块，病理示：腹壁转移性高分化腺癌。术后1个月再次原位复发，肿瘤大小1.5 cm×1.5 cm，遂再次切除肿块及周围部分腹直肌，术后病理示：腹壁转移性腺癌。二次切除术后2个月，再次原位复发，肿瘤4 cm×3 cm×2 cm大小。遂来我院行扩大切除术，切除肿块及周围5 cm的皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉及腹膜，涤纶补片修补腹壁缺损。术后病理示：腹壁转移性高分化腺癌，四周切缘及深切线未查见癌组织。4个月后，又出现肝脏复发，肿瘤大小3 cm×4 cm×5 cm，行经皮穿刺微波凝固治疗。微波治疗术后3个月，患者腹腔转移并幽门梗阻，遂开腹行胃空肠吻合术，术后5个月肝门转移致梗阻性黄疸，同时腹壁又出现转移癌，5 cm×5 cm×6 cm大小，遂分别行经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）和腹壁转移癌切除术。3个月后，腹壁转移癌又复发达10 cm×10 cm×5 cm，并破溃，黄疸加重，再次切除腹壁转移灶。术后1.5个月患者因肝脏广泛转移、黄疸进行性加重，出现肝功衰竭而死亡。
2 讨论
临床上,因良性疾病行胆囊切除术中或术后偶然发现的胆囊癌,称其为意外胆囊癌(unsuspected gallbladder carcinoma,UGC)。其腹腔镜手术后切口种植转移是一个值得关注的问题。国外文献已有报道［1］，国内文献也有零星报道［2～5］ ，例数不多 。Lundberg等［1］研究了210例开腹胆囊切除术(OC)和60例电视腹腔镜胆囊切除术（LC）意外胆囊癌,发现切口种植转移发生率分别为6.5%和15%，表明此种现象并非十分罕见。
文献报道此种转移可出现在术后3周～23个月，平均3个月［1］。本例出现在术后2个月。转移多出现在取出胆囊的穿刺孔，但也可发生在其他部位的穿刺孔。主要表现为穿刺孔处出现肿块，并逐渐增大、压痛，亦有表现为慢性窦道，长期不愈。
切口种植转移的机制还不十分清楚，目前认为主要有几个方面：①胆囊外壁被肿瘤细胞污染，取出时将肿瘤细胞种植在切口上，胆囊受挤压时种植的机会更大；②胆囊微穿孔造成肿瘤细胞污染切口、器械和腹腔；③腹膜的机械性断裂及戳孔处血肿成为肿瘤细胞的陷井；④CO2气腹的“烟囱”效应使肿瘤细胞更加容易聚集在戳孔处；⑤CO2气腹使腹腔pH值降低，从而抑制了腹腔巨噬细胞的功能，使其免疫功能下调，肿瘤细胞易于种植。本例病人自剑突下戳孔取出胆囊时由于息肉较大，受到了一定挤压。
切口转移一旦确诊，如有可能应尽量行扩大切除，术后辅以局部放疗或腹腔化疗。文献认为其他部位戳孔的腹壁亦应行切除。此类病人一般预后较差。切除后局部复发率很高，本例病人先后进行了10次手术，但最终还是死于肿瘤的复发扩散。
预防LC时切口种植转移的发生,除了遵循常规手术中的无瘤原则外,可尝试以下几方面的措施［6］：①用标本袋取出胆囊标本；②免气腹状态下行LC或用氦气造人工气腹；③减少Trocar切口的漏气,在Trocar切口周围做荷包缝合或使用气囊Trocar；④适当扩大Trocar切口,减少压榨性创伤；⑤手术结束时将切口的腹膜缝合,修复局部损伤；⑥应用肝素、MTX、聚烯吡酮碘，CTX、5Fu溶液冲洗腹腔和伤口，实验证明可以减少伤口转移。
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