腹部术后早期再手术
本文通过探讨预防或减少腹部术后早期再手术原因。得出结论：掌握外科基本功，遵循外科基本原则，剖腹手术时坚持全面探查，正确掌握手术操作技术和重视腹部创伤的充分引流，是减少再手术的关键。
我科自2009年至2011年共收治22例腹部手术后因各种原因再次施行手术，现就近期再手术原因做一回顾性分析。
1 临床资料与方法
1.1一般资料 本组22例，男13例，女9例，年龄（12—62）岁，平均37岁，再手术距首次手术时间3小时至21天，22例共行再手术25例次。
1.2再手术原因及处理方法 ①腹腔内出血6例，其中外伤脾破脾切除术后出血2例，脾功能亢进，脾切除术后渗血1例，胃大部分切除术后吻合口残胃出血各1例，胆囊切除术后胆床出血1例。处理方法均行缝扎止血+引流术。②腹腔感染3例，其中隔下脓肿2例，盆腔脓肿1例，均于术后二周后再手术引流。③误诊误治3例，妇科病误诊为阑尾炎2例，结肠肿瘤误为阑尾炎1例，手术后分别第1至10天内再行右侧卵巢囊肿扭转切除，右侧输卵管妊娠附件切除术，右半结肠切除术。④术中漏诊3例。其中绞窄性隔疝术后合并结肠缺血坏死，再手术造瘘1例，脾破裂合并肾周血肿术后再次肾切除，胃破裂修补术后遗漏破裂口1例。⑤胆道手术后胆汁性腹膜炎2例，急诊再手术分别行胆道重置“T”管1例，单纯腹腔引流1例。⑥胆道损伤1例，术后第三天行胆总管空肠内引流。⑦阴性剖腹探查3例，其中1例脾切除手术后，腹腔引流出500ml不凝鲜血，怀疑继续出血，再剖腹证实仅系残存积血。2例术后早期炎性肠梗阻，并电解质紊乱，疑为绞窄性肠梗阻，再剖腹证实肠粘连，肠减压后补液纠正水电解质紊乱综合治疗两周，肠梗阻症状消失。⑧腹腔引流管拨断1例，再手术取出。
2 结果
22例再手术后并发肝肾功能不全2例，切口感染6例，应激性溃疡2例，失血性或感染性休克半呼衰各1例，治愈20例，死亡2例。
3 讨论
3.1腹腔内出血 为近期再手术的主要原因之一，其主要对首次手术探查中未妥善结扎诸如网膜、系膜、胆床等出血管，对原发病选用的术式不恰当或止血不彻底，应重视外科止血、结扎等基本操作，关腹前应仔细检查，确保无活动性出血。同时对术前凝血功能应纠正。
3.2误诊误治 本组共3例。妇科病误为阑尾炎2例，主要对病史及体格检查不详细，对妇科急腹症认识不足。术中见阑尾表面充血认为符合“急性阑尾炎”对手术野内时而出现的少量血液认为是“切口流下去的”，另外病人有意隐瞒病史而至误诊。本组1例阑尾炎术后病人血压下降，B超检查腹腔大量积液，腹腔穿刺有不凝鲜血，再次手术确诊“右侧输卵管破裂”。类似病人外科医师术中必须查清不明原因的出血，排除阑尾系膜残端和切口出血之后，应详细检查子宫、附件。结肠癌也可以以阑尾炎表现为首发症状或与阑尾炎并存。因此当术中发现病理改变与术前诊断不相符，应及时探查，不可盲目关腹。
3.3腹腔感染 原因与首次术中腹腔冲洗不充分，未置引流管或所置引流管不当，引流管不通畅，术后未及时采取半外位等有关。应尽量吸尽腹腔积血、积脓，充分引流，术后恰当的体位及有效抗生素治疗是减少腹腔感染及脓肿形成的有效措施。
3.4胆汁性腹膜炎 本组因术中“T”管放置不当，“T”管腹壁处固定不牢，术中的动作粗暴，至术中关腹后“T”管拨除，导致致命的并发症。因此类似胆总管探查病人关腹前仔细检查“T”管放置是否得当，胆汗流出情况，关腹前先固定好引流管。胆道手术中应妥善结扎胆囊管及可能存在的迷走胆管，胆床处预防性放置引流管。
3.5胆管损伤 其原因是术中没有辨清“三管”关系的情况下盲目钳夹、缝扎至胆道损伤。尤其是胆囊粘连严重，解剖不清的情况下应及时请示高年级医师，应忌自傲及碍于面子，应高度重视每一例胆道手术。术中麻醉满意、熟悉解剖、操作细致是完全可以避免的。
3.6漏诊 漏诊也是再手术常见的原因，再手术原因为术者经验不足。为了避免漏诊，尤其对腹部创伤的病人需恪守全面探查的原则，另外，必要的术前检查也将减少术中漏诊。
3.7腹腔异物残留 本组异物残留1例，术后拨引流管时用力不当所致。预防：拨管时不可用暴力；引流管放置前应检查有无老化、裂痕；引流管剪侧孔时应注意不可过大、过深，引流管放置在腹腔内勿扭曲、成角，期腹内行径应短，引流管放置时间不宜过久，负压引流压力要适中，以免吸附周围组织。拨管时动作应轻柔，如遇阻力，应仔细查明原因，勿轻率从事。
3.8术后阴性探查 1例为脾破术后腹腔负压引流出500ml不凝血，疑为继续出血而再次开腹探查，证实为仅系残存积血。2例术炎性肠梗阻，术后反复腹部B超示少量积液，再剖腹见肠粘连，肠管普遍肠胀气行减压后禁食、补液，纠正电解质消炎肠外营养治疗后腹胀解除而治愈。因此如果注意了吸尽腹腔积血，纠正术后电解质紊乱，早期动态下腹超B超检查，同时要结合病人的临床表现，综合分析对阴性再手术应能避免。
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