老年恶性阻塞性黄疸病人行PTCD术
评价经皮经肝胆管引流(PTCD)在恶性阻塞性黄疸减黄术中的应用。方法 对26例老年恶性阻塞性黄疸病人行PTCD术。结果 所有病人病情均好转。结论 PTCD是简单、微创、安全有效的减黄术,尤其适用于老年晚期恶性阻塞性黄疸病人。
自2007年1月～2011年12月间，笔者所在的乌兰察布医学高等专科学校附属医院共收治老年恶性阻塞性黄疸病人26例，经皮经肝胆管引流（PTCD）后病情缓解,并获得随访,现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组26例，男12例，女14例；年龄60～84岁，平均年龄69.7岁。其中肝癌4例，胆管癌10例，壶腹癌6例，胰头癌6例。总胆红素平均为307.8μmol/L (136.8～547.2μmol/L)。经右肝管、胆总管穿刺引流19例，联合行经左右肝管、胆总管穿刺引流7例。
1.2方法 病人仰卧在X线检查床上，局部消毒铺巾后穿刺点选择在右腋中线第6、7肋间，或在透视下确定右腋中线肋膈角下一个肋间肋骨上沿。给予2%利多卡因3ml局部麻醉后用21G长千叶针刺入皮下，嘱病人憋气，水平向心膈角方向迅速刺至距脊柱旁2cm处。如穿刺左肝管，可于剑突下2cm处向右肝叶方向斜行进针8～10cm。针尖定位后拔出针芯，用20cm注射器吸取稀释1/2～1/3的造影剂，透视下边退针边注射以获取良好胆道显影。退出千叶针，观察造影图像，选择较斜行的二级胆管为预穿刺部。局部皮肤切一小口后用蚊式止血钳扩张皮下组织，术者手持PTCD套管针先刺入皮下，嘱病人憋气，透视下向已显影预穿位刺入胆管。若未刺中，可转动球管以观察确定针与胆管之间的距离，并退至肝包膜下再行穿刺。穿刺入位后拔出针芯，缓慢回退针套。观察到流出物为胆汁后经套管针送入泥鳅导丝，试行通过阻塞段，进入胆总管下端或十二指肠。若导丝不能通过则固定在阻塞胆管近端。固定导丝，外撤套管，经导丝用扩张器预扩皮肤，插入导管鞘，换接小猎头导管。外接20ml注射器注入稀释造影剂显示狭窄段，经导丝导入内引流管或内外引流管，侧孔段跨过狭窄段。
收紧牵引丝线，使引流管末端盘曲成圈，以防滑脱。皮肤固定引流管后外接引流袋，手术完毕。
1.3结果 所有病人病情好转，胆红素下降。术后4周，22例黄疸完全消退，4例黄疸有不同程度的减退。术中胆道出血1例，保守治疗后出血停止。术后胆道感染1例，抗生素治疗后被控制。术后随访22例，术后生存时间3～16个月，平均生存为8.5个月。
2 讨论
恶性阻塞性黄疸常由胆管癌、胰头癌、壶腹癌、原发性肝癌、肝脏转移癌、肝门淋巴结转移等压迫和侵及胆管所致。阻塞性黄疸可引起胆道内压增高，使肝细胞肿胀、肝功能受损、胆汁停止分泌、Kupffer细胞功能低下。出现高胆红素和胆酸盐血症时，会产生凝血障碍、肝及肾衰竭、免疫功能损害、胃肠道黏膜受损害及败血症[1，2]，或因体内毒素增加而导致死亡。晚期恶性阻塞性黄疸病人由于病变范围大、病史时间长、年龄大、体质差等原因，不能耐受手术或外科手术，切除率低。减黄措施有多种，如胆囊造瘘、外科胆道内外引流术、内镜鼻胆管引流等，因受多种因素限制开展得并不十分理想。
本组病人均为老年病人，因合并多种疾病，或原发病变已处晚期，失去了手术根治的时机。经皮经肝胆管引流缓解了黄疸，可改善因阻塞性黄疸引起的各种症状，改善病人全身状况，恢复肝功能，提高病人生存质量。经引流减黄后情况好转的病人还可视其要求及经济情况放置胆道支架。为进一步治疗创造条件。我们认为PTCD术简便、安全、微创，是减黄的有效方法，尤其适用于高龄晚期危重病人。对于胆总管下端或壶腹周围癌，我们的体会是应经皮穿刺右肝管，经胆总管及狭窄段放置内外引流管。对于胆管癌肝门部阻塞者，可采取分别穿刺左、右肝管后分别放置内外引流管的方法。对于病情危重或导丝导管不能通过狭窄段的病人，则放置外引流管。对于肝癌造成三级毛细胆管阻塞者，内、外引流均效果不佳。手术中要精心挑选适当型号的引流管，安放时应避免引流管侧孔置于肝实质内而导致胆道出血。术后应开放引流，保持外引流通畅，加速黄疸减退。严密观察生命体征，记录胆汁的流量及性状。观察数天后待病人一般情况改善、胆汁内絮状物减少可关闭外引流，行内引流。内引流的应用除减黄外，又可避免胆汁的丢失，有利于改善消化功能。如果胆汁外引流量骤减，冲洗引流管后仍无改善时应考虑有引流管脱出或堵塞的可能，可在透视下造影以了解原因，必要时更换导管。
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