前纵隔肿瘤手术心得
我院胸外科近4年手术治疗前纵隔肿瘤52例，现总结其诊断和手术经验如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 全组52例，男23例，女29例，年龄21-68岁，平均45岁。病种分类：胸腺瘤29例，畸胎瘤10例，胸内甲状腺肿瘤8例，淋巴瘤5例。
1.2 临床表现与诊断方法 本组32例无临床症状，均系体检时偶然发现，占病例总数61.5%，其他20例症状主要为：咳嗽、胸痛、胸闷，重症肌无力等，症状主要与肿瘤大小，病理类型有关。本组病例主要根据胸部X线、CT检查，结合症状、体征提供初步诊断，本组术前均无浅表淋巴结活检条件，术前均未获得病理诊断，术前肿瘤性质判断与手术切除的可能性均参考CT及MRI检查。
1.3 手术方法 采用气管插管静脉复合全身麻醉，侧开胸及胸腔镜下切除肿瘤者选择双腔气管插管。肿瘤位于前上纵隔者经颈部低领式切口入路，向前上纵隔分离，到达肿瘤上极后先分出上极，囊性者，先抽出囊内容物。以上极为牵引，在腔镜及超声刀配合下将肿瘤切除，本组取该术式完成18例。经前外侧切口开胸完成12例。肿块稍大，边界清楚，不伴重症肌无力者，经胸腔镜辅助小切口切除。肿瘤居中及偏右侧者采用右胸入路，肿瘤偏大者采用左胸入路。先在腋中线第6或第7肋间根据肿瘤大小做小切口长约4-6cm。置入腔镜、超声刀、分离钳，单孔操作。以超声刀钝性加锐分离，遇较大的肿瘤营养血管及肿瘤蒂部，用钛夹夹闭后，超声刀凝断，将肿块从切口取出，本组采用此式手术完成14例。经前正中切口完成8例。
2 结果
本组前纵隔肿瘤均得到手术切除。手术无死亡病例，术后胸腺瘤合并肌无力者出现肌无力危象3例，其中1例治疗3天后家属放弃治疗。
另2例通过气管插管、血浆置换等综合救治痊愈出院。术后36例获随访，随访半年-3年，良性肿瘤未见复发。胸腺瘤合并症肌无力者，术后半年内5例症状消失，3例继续服药2年后肌无力症状明显缓解。有5例恶性胸腺瘤患者，分别于术后1年复发2例，术后两年复发3例，最后均死于多脏器功能衰竭。
3 讨论
前纵隔肿瘤大部分无症状，胸部X线是诊断前纵隔肿瘤的重要手段，CT对诊断帮助更大，能确定肿瘤部位、密度、与邻近组织的关系，应作为常规检查项目[1]。前纵隔肿瘤以胸腺瘤发病率最高，成人前纵隔肿瘤自上而下最常见的病变依次为胸骨后甲状腺肿瘤和胸腺肿瘤、淋巴瘤，前下纵隔肿瘤多为畸胎瘤[2]。本组10例畸胎瘤均位于前下纵隔。
前纵隔肿瘤不论良性、恶性，只要无明确手术禁忌，均应及早手术。笔者根据肿瘤所在位置，术前认真地分析胸部CT表现而选择切口，术前了解肿瘤与周围重要脏器及大血管的关系。位于前上纵隔肿瘤，实性肿瘤直径小于8cm，囊性大小不限，CT检查肿瘤没有侵犯纵隔大血管，可选择超声刀电视胸腔镜辅助下，行颈部低领式切口完成肿瘤切除，手术按颈胸联合进路准备，对恶性肿瘤难以从颈部切口完成切除者，或术中大血管损伤出血，可在较短时间内劈开胸骨，扩大切口，降低手术风险。本组中有1例恶性胸腺瘤侵犯无名静脉，术中无名静脉破裂，中转行“⊥”型劈开胸骨，缝补无名静脉。对于直径大于10cm实性肿瘤，伴有重症肌无力的肿瘤，术前明确恶性或胸部CT提示与大血管紧密的实体瘤，应选用胸骨正中切口，或前外侧切口，以利彻底清除纵隔脂肪，避免损伤重要血管和神经。肿瘤切除是否彻底与术后长期生存率相关[3]。目前胸腺切除已成为重症肌无力外科治疗的标准方法，前正中切口能保证胸腺瘤伴重症肌无力患者得到彻底清除肿瘤及纵隔脂肪。有报道胸腺包膜外，前纵隔内的脂肪组织中，72%的患者镜下发现有胸腺组织[4]。对于包膜完整，直径小于8cm的良性前纵隔肿瘤，特别是偏向一侧胸腔生长者，可经胸腔镜完成，或胸腔镜辅助小切口下将肿瘤切除。
前纵隔肿块局部解部复杂，上腔、无名静脉较薄，损伤出血量大，易被肿瘤包绕其中。严格掌握手术适应症和禁忌症，熟悉掌握解剖和病理特征，制定好手术入路和方式，既能保证手术疗效，又能尽量减少创伤。
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