老年人急性非结石性胆囊炎
AAC好发于老年患者，临床表现不具有特征性，发病率相对较低，容易误诊和漏诊，病情进展迅速，极易穿孔和坏疽。我们体会：（1）尽管该病发病率远低于结石性胆囊炎，但后果严重，在老年患者以及严重创伤、烧伤、大手术后、长时间使用TPN等有AAC发病基础的病人，要考虑该病发生的可能。（2）右上腹疼痛、发热、白细胞增多提示本病，需有B超或CT证实。强调对腹部体征的反复观察以早期诊断，避免出现腹膜刺激征后再实行手术，此时穿孔或坏疽的可能性极大。（3）对发热、黄疸患者，早期腹部体征不明显，可以作AAC首要症状出现。（4）AAC诊断中影像学检查极其重要，首选B超. B超声像特点为：胆囊内无结石，胆囊膨大，胆蠹壁增厚，浆膜下水肿引起双边征和胆囊周围积液等。探讨老年人急性非结石性胆囊炎的病因、临床特点及诊治要点。方法 对我院10多年间收治的30例老人急性非结石性胆囊炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果 本组病例中30例患者均行手术治疗，治愈29例，转院1例，治愈率96.7%，结论 争取在48h内进行早期胆囊切除术是防止胆囊穿孔、降低并发症和死亡率的重要治疗措施。
急性非结石性胆囊炎占急性胆囊炎5%-10%，胆囊内无结石存在。老年人AAC症状不典型，并发症多早期不容易诊断，病程大于48h的患者化脓、穿孔的发生率明显增加。AAC发病机制尚不完全清楚，通常在严重创伤、烧伤、腹部非胆道手术、脓毒症等危重病人中发生。有多种因素参与发病过程。多数认为与胆囊内胆汁淤积、缺血再灌注损伤、细菌感染有关[1]。现对我院10多年收治的老年人急性非结石性胆囊炎的临床资料分析如下。
1 临床资料
我院于2000年1月～2010年3月共收治老年ACC患者30例，男118例，女12例；年龄58-84岁，平均68岁。患者发病前均无胆囊炎病史。本组病例发生于创伤及手术后共9例，其中胃次全切除术后2例，外伤性肝脾破裂术后3例，小肠破裂术后3例，肾切除术后1例；合并发高血压8例，慢性支气管炎5例，糖尿病2例，重症急性胰腺炎1例；其余病例无合并疾病。分别误诊为消化道穿孔4例，急性胰腺炎2例，急性肠梗阻3例。临床表现与急性结石性胆囊炎相似，主要表现为：上腹痛、腹痛、恶心、呕吐、发热，黄疸；上腹部压痛、反跳痛、轻度腹肌紧张。全组患者均有不同程度右上腹胀痛，恶心、呕吐23例，畏寒、发热23例，黄疸6例，休克1例，右上腹压痛伴肌紧张25例，全腹压痛、反跳痛及肌紧张16例：术前均B超或CT确诊。B超示：胆囊增大、壁厚。CT示：胆囊增大、胆囊壁厚。WBC（10-20）×109/L，N＞0.84。本组各例结合术中观察术后病理检查及影像学检查明确诊断。术前诊断为AAC者21例，其余分别误诊为消化道穿孔4例，急性胰腺炎2例，急性肠梗阻3例。本组病例均采用手术治疗。其中行单纯胆囊切除术22例（腹腔镜胆囊切除术14例，开腹胆囊切除术8例），胆囊大部切除术4例；胆囊造瘘术2例；2例行胆囊切除加胆总管探查、T形管引流术。
2 结果
本组病人均手术治疗，治愈29例，转院1例，治愈率96.7%，转院原因为术后出现多器官功能障碍（MODS）。术后发生并发症者8例（发生率为26.7%），肺部感染4例，切口感染1例，隔下感染1例，尿路感染2例。本级病例住院时间11-37d，平均18d。
3 讨论
AAC好发于老年患者，临床表现不具有特征性，发病率相对较低，容易误诊和漏诊，病情进展迅速，极易穿孔和坏疽。我们体会：（1）尽管该病发病率远低于结石性胆囊炎，但后果严重，在老年患者以及严重创伤、烧伤、大手术后、长时间使用TPN等有AAC发病基础的病人，要考虑该病发生的可能。（2）右上腹疼痛、发热、白细胞增多提示本病，需有B超或CT证实。强调对腹部体征的反复观察以早期诊断，避免出现腹膜刺激征后再实行手术，此时穿孔或坏疽的可能性极大。（3）对发热、黄疸患者，早期腹部体征不明显，可以作AAC首要症状出现。（4）AAC诊断中影像学检查极其重要，首选B超. B超声像特点为：胆囊内无结石，胆囊膨大，胆蠹壁增厚，浆膜下水肿引起双边征和胆囊周围积液等。当肠道积气影响 B超检查时可应用CT进行诊断，必要时及时手术探查，以明确诊断。本组有30例行 B超，阳性率100%，其中对B超可疑病例进行 CT检查，均取得阳性结果。手术探查6例均因其他疾病探查而术中发现AAC，在术前鉴别因难而又具备探查指征时，手术探查仍有一定的价值。AAC诊断一旦确立，应尽快实施手术，避免保守治疗后发生胆囊穿孔和坏死、继发全腹膜炎等病理生理改变。老年人手术的目的是延长生命，改善生存质量，故手术应在解除疼痛的前提下尽量减少病人疼痛。有学者发现病程>48h内的老年AAC患者,胆囊化脓、坏疽穿孔的可能性明显增加。注皓等总结发现，病程＞48h的手术者胆囊坏疽、穿孔的发生率为85.7%，明显高于48h内的24.1%[2]。手术方式应根据病人的情况和局部病变的程度而选择。如果病情允许又无胆囊切除禁忌证，可行胆囊切除术；如全身情况较重，或局部充血、解剖不清楚可行胆囊造瘘或胆囊大部切除术，胆总管有扩张时行探查及引流术。本组病例中转院1例，与处理较晚、全身情况恶化有关。对14例全身情况较好病员，我们选择了腹腔镜手术，对开放手术相比，术后恢复更快，因此，在无腹膜炎、无重要脏器损害和呼吸循环稳定的情况下，可以有选择地应用腹腔镜手术。对于年老体弱或合并危重病而不能耐受开腹手术急性胆囊炎患者，首选胆囊造瘘术。
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