自拟退黄散联合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎血清高胆红素
慢性乙型肝炎出现血清高胆红素血症常提示肝脏功能损害严重，临床治疗棘手。慢性乙型肝炎合并血清高胆红素血症病情复杂多变，现代医学认为发病机制多由肝炎病变持续进展或反复活动，肝细胞大量破坏或肝组织大块融合性坏死所致。肝病加重的重要原因之一常是病毒复制活跃的结果，控制乙肝病毒复制常能降低死亡率，提高抢救成功率。笔者在总结多年治疗经验的基础上，采用中西医结合的方法治疗慢性乙型肝炎合并血清高胆红素血症，并取得了较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例均为本院2003年7月—2008年1月间住院，诊断标准符合2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的病毒性肝炎诊断标准［1］，且排除：①重型肝炎；②肝肿瘤、结核、寄生虫病等；③外科梗阻性黄疸；④自身免疫性疾病及代谢性疾病；⑤溶血性黄疸。按诊断标准入选患者计72例，按随机化原则分入治疗组36例，其中男性26例，女性10例；年龄28～69岁，平均49.8岁；HBeAg阴性17例，阳性19例；血PCR HBV DNA＞1×103copies/ml 29例，TBIL＞171 μmol/L 33例，最高达574 μmol/L，平均（285.7±142.9）μmol/L。分入对照组36例，其中男性27例，女性9例；年龄31～72岁，平均51.9岁；HBeAg阴性19例，阳性17例；PCR HBV DNA＞1×103copies/ml 31例，TBIL＞171 μmol/L 30例，最高达559 μmol/L，平均（278.4±130.4）μmol/L。两组病例HBsAg均阳性，PTA均大于40%。两组资料相比，在性别、年龄、病情轻重等方面均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 对照组采用常规西医综合治疗，包括促肝细胞生长素、甘利欣、硫普洛宁、门冬氨酸钾镁针等静脉滴注。如果胆囊区有压痛，血清C反应蛋白阳性，常提示合并胆系感染，加用抗生素抗炎，疗程不超过2周。如血清TBIL＞342 μmol/L，进行血浆置换，2 600 ml/次，每3 d一次。治疗组在对照组用药基础上加用自拟退黄散及拉米夫定治疗。自拟退黄散方剂组成：茵陈、赤芍、丹参、金钱草各30 g，郁金、大黄各15 g，研粉，30 g/次，开水冲后密闭待温，饭前服下，3次/天；拉米夫定片100 mg/次，1次/天，口服。30 d为一疗程，连续治疗2个疗程。
1.3 观察项目及检测方法 治疗前及疗程结束时分别记录症状、体征、血、尿常规、肝肾功能、凝血四项、肝胆B超等情况，同时检测HBVM（ELISA法，上海华泰生物试剂）及HBV DNA（PCR法，用杭州博日科技公司生产的全自动荧光定量PCR测定仪，试剂由中山大学安达基因诊断中心提供）。
1.4 疗效标准 显效：临床症状完全消失，肝功能恢复正常；有效：临床症状基本消失，肝功能指标TBIL、ALT、AST下降≥60%；无效：TBIL、ALT、AST下降幅度＜60%，仍有自觉症状或加重。
1.5 统计学方法 治疗结果用x±s表示，计量分析用t检验，计数分析用χ2检验。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较见表1。结果显示，治疗组与对照组总有效率分别为80.5%及55.5%，两组比较，χ2=5.17，P＜0.05，差异有显著性。 表1 两组临床疗效比较（n，%）组别n显效有效无效总有效治疗
2.2 两组患者治疗前后肝功能变化比较见表2。表2 两组患者治疗前后肝功能变化比较注：与两组治疗前比，△P＜0.01；与对照组治疗后比，*P＜0.01，
2.3 两组患者治疗后HBeAg及HBV DNA变化情况 治疗组与对照组HBeAg/抗HBe转换率分别为15.8%（3/19）与5.9%（1/17）；HBV DNA阴转率分别为17.2%（5/29）与6.4%（2/31）。两组相比，P＞0.05（χ2=0.89，χ2=1.69），差异无显著性。
3 讨论
慢性乙型肝炎合并血清高胆红素血症病情复杂多变，现代医学认为发病机制多由肝炎病变持续进展或反复活动，肝细胞大量破坏或肝组织大块融合性坏死所致［2］。肝病加重的重要原因之一常是病毒复制活跃的结果，控制乙肝病毒复制常能降低死亡率，提高抢救成功率［3］。
中医认为，黄疸型肝炎多为湿热外侵或疫毒感染，郁于脾胃，以致湿热或瘀热熏蒸，脾失健运，肝失疏泄，胆汁失其常道，不得下泄，溢于肌肤而发黄。临床以身目俱黄、黄色鲜明、小便短赤为主症，伴有烦渴口苦、胁腹胀满、纳差、乏力、大便积结、脉滑数，治宜清热利湿为主。笔者在长期临床实践中发现慢性乙型肝炎合并高胆红素血症患者，并非单纯湿热症，而是寒热、虚实错杂，瘀、毒互结。自拟退黄散是将煎剂改为散剂，以利散郁邪，且顺肝木升发之本性，并能防止药物中挥发成分丢失，以保证药效。如寒湿偏重可加入干姜、生姜少许。从本组资料可以看出，加用拉米夫定后临床疗效明显提高，可能与病毒复制受到抑制，减轻了肝细胞的损伤，促进肝细胞修复等因素有关。自拟退黄散联合拉米夫定治疗本病，达到了标本兼治的临床效果。从统计结果分析，两组HBeAg与HBV DNA变化无显著差异，可能与疗程短有关，对两组HBeAg及HBV DNA的变化应进一步随诊观察。
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