急性肾衰竭护理
急性肾功能衰竭(ARF)是一组临床综合征，以肾小球滤过率(GFR)骤然减少，含氮代谢产物尿素氮和肌酐积聚为特征。目前尚缺乏诊断ARF的统一标准，一般认为在基础肾功能正常情况下，内生肌酐清除率下降达正常值50%。急性肾衰竭的发病机制目前仍未清楚，很可能是各种因素所致。发病机制有所不同，有肾小管阻塞学说、肾小球回漏学说、肾血流动力学改变学说、肾小球通透性改变、钙离子内流和细胞内积聚、再灌注综合征学说。但近年来，有充分的证据证明肾毒性急性肾衰竭的起始与急性肾缺血性损伤相似，存在同样的肾内血流动力学改变。不同病因所致的急性肾衰竭，病变初期肾血流量和肾小球滤过率急剧下降。
1 临床资料
1.1 一般资料
我科于2005年12月～2010年12月共成功救治12例因挤压伤后致急性肾功能衰竭的患者，患者均为男性，年龄在30～50岁，均合并有急性肾功能衰竭及肢体多处骨折伤。
1.2 临床特点
少尿期：高氮质血症：当受损肾单位的总和未达到80%以上时，可不出现高氮质血症。根据血清尿素氮递增的速度将肾衰竭分为轻、中、重三度。轻度每日递增<15mg，中度每日递增在15～30mg，重度每日递增>30mg。高钾血症：血清钾>5.5mmol/L，称高钾血症。酸中毒肾衰竭时：碳酸氢根经肾脏排出明显减少，滞留在血内增多。神经系统表现：嗜睡、头痛、烦躁及昏迷，可能与脑水肿有关。多尿期：每日尿量可达4000ml甚至更多，多尿期早期(3～7日以内)，尽管尿量增多但肾小管功能并未迅速恢复，血尿素氮水平可继续上升。恢复期：尿量正常，尿毒症症候群消失。随意饮食下尿素氮、肌酐值在正常范围。
2 护理
2.1 对症护理
观察液体和电解质平衡 (1)准确记录生命体征和出入液量：严密观察和记录体温、呼吸、脉搏与血压，准确测量和记录24小时出入液量；入液量包括摄入的所有食物的含水量、补液量等；出液量包括尿量、呕吐物、失血量、透析超滤量；(2)观察每天体重变化，以及了解水分存留情况；(3)防治高血钾：高血钾是急性肾衰竭常见的死亡原因之一，故防治高血钾极为重要。观察血钾检验报告和心电图情况，及时与医师取得联系；采集血钾标本时针简要干燥，采血部位结扎勿过紧，血取出后沿试管壁注入，以防溶血，影响检验结果；避免食用含钾量高的食物和药物；忌输库血，因血液贮存过久，易使血细胞破坏而释放出钾离子；预防压疮、出血或感染，以避免组织分解释出钾离子；按医嘱给离子交换树脂，口服或保留灌肠，使钾从消化道排出；发生高血钾时，配合医师紧急处理，包括立即建立血管通路、静脉注射10％葡萄糖酸钙、5％碳酸氢钠、10％葡萄糖注射液加胰岛素，促使钾离子进入细胞内。准备血液透析或腹膜透析，可快速移除钾离子。
2.2 饮食护理
能进食者，鼓励经胃肠道进食，给予高热量、高纤维素、高生物效价蛋白质饮食。少尿、严重酸中毒和高钾血症患者避免进食含钾食物。
2.3 一般护理
绝对卧床休息，以减轻肾脏负担，昏迷病人应防止坠床。对能进食的病人，鼓励尽量进食低蛋白、高热量饮食，必要时鼻饲。高钾血症者严格控制含钾食物。做好心理护理，解除病人的恐惧、忧虑情绪。
2.4 血液透析的护理
透析室内必须严格执行定期清洁与消毒制度。透析前向患者说明透析目的、过程和可能出现的情况，以避免病人紧张、焦虑。嘱患者排尿，并测体重和生命体征。透析过程中应观察：①有无低血压、失衡综合征、热原反应、头痛、呕吐、肌痉挛和过敏反应等现象；②血液和透析液的颜色是否正常，有无血液分层或凝血现象；③生命体征有无变化；④透析装置各部件运转是否正常；⑤及时采集血标本检验。透析后2～4小时内避免各种注射、穿刺、侵入性检查。24小时内复查血液生化并严密观察病情，定时测血压、脉搏，注意有无出血倾向、低血压、心力衰竭、动静脉通路的血流量以及局部有无渗血。
2.5 控制易感因素
①将病人安排单独房间，注意环境的维护，避免与上呼吸道感染者接触。②若有中心静脉导管或静脉输液，应严格遵守无菌技术。③采用血液透析或腹膜透析时，在整个透析过程中均应遵守无菌原则。④意识清醒者，应鼓励病人每小时实施深呼吸和有效咳嗽；意识不清者应勤翻身、排背，并定时抽吸气管内分泌物，以确保呼吸道通畅，预防呼吸道感染。
３ 讨论
急性肾衰竭的发病机制目前仍未清楚，很可能是各种因素所致。发病机制有所不同，有肾小管阻塞学说、肾小球回漏学说、肾血流动力学改变学说、肾小球通透性改变、钙离子内流和细胞内积聚、再灌注综合征学说。但近年来，有充分的证据证明肾毒性急性肾衰竭的起始与急性肾缺血性损伤相似，存在同样的肾内血流动力学改变。不同病因所致的急性肾衰竭，病变初期肾血流量和肾小球滤过率急剧下降。
预防感染患者抵抗力低，常有呼吸道、口腔及泌尿道的感染，应注意清洁及护理；各项操作应严格遵守无菌技术；控制及预防感染，按医嘱使用青霉素G盐、红霉素、林可霉素等对肾无毒性抗生素；采用血液透析或腹膜透析治疗时，在整个透析过程中都应遵守无菌原则。向患者介绍急性肾衰竭的基本知识，本病若及时将原因去除，肾功能仍能恢复正常。指导患者和家属饮食原则，教会制定食谱的方法。指导患者合理、准确用药，避免使用对肾脏有毒性的药物。定期门诊随访。
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