甲状腺表面小切口手术
甲状腺是人体最大的内分泌腺体，呈薄薄的一层，位于甲状软骨下紧贴在气管第三，四软骨环前面，由两侧叶和峡部组成，平均重量成大约20-25g，女性略大略重。甲状腺后面有甲状旁腺4枚及喉返神经。血液供应有上下左右四条动脉，所以甲状腺血供较丰富，腺体受颈交感神经节的交感神经和迷走神经支配，甲状腺的主要功能是合成甲状腺激素，调节机体代谢，一般人每日食物中约有100-200μg 无机碘化合物，经胃肠道吸收入血循环，迅速为甲状腺摄取浓缩，腺体中贮碘约为全身的1/5。碘化物进入细胞后，经过氧化酶的作用，产生活性碘迅速与胶质腔中的甲状腺球蛋白分子上的酪氨酸基结合，形成一碘酪氨酸（MIT）和二碘酪氨酸（DIT），碘化酪氨 酸通过氧化酶的作用，使MIT和DIT偶联结合成甲状腺素（T4），MID和DIT偶联结合成三碘甲状腺原氨酸（T3），贮存于胶质腔内，合成的甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）分泌至血液循环后，主要与血浆中甲状腺素结合球蛋白（TBG）结合，以利转运和调节血中甲状腺素的浓度。甲状腺素（T4）在外周组织经脱碘分别形成生物活性较强的T3和无生物活性的rT3。脱下的碘可被重新利用。所以，在甲状腺功能亢进时，血 T4、T3及rT3均增高，而在甲状腺功能减退时，则三者均低于正常值。甲状腺素分泌量由垂体细胞分泌和TSH通过腺苷酸环化酶-cAMP系统调节。而TSH则由下丘脑分泌的TRH控制，从而形成下丘脑—垂体—甲状腺轴，调节甲状腺功能。 探讨采用甲状腺表面小切口行单侧甲状腺手术的临床经验和手术注意事项。方法 经术前检查发现的单侧甲状腺结节或肿物，取患侧甲状腺表面小切口，行单侧腺叶大部切除术。结果 本组共137例手术，切口长2.5～4cm，手术时间35～120min（平均45min，包括等待病理时间），术中出血量极少。所有患者均无声音嘶哑、继发性出血或血肿等并发症，切口一期愈合，无不良反应。住院时间5～9天。结论 采用小切口行微创单侧甲状腺大部切除术具有切口小、出血少等优点，安全可靠，值得在临床上推广。
甲状腺肿物是外科的常见病，目前临床多采取手术治疗，由于甲状腺下动脉与喉返神经毗邻紧密，因此在甲状腺肿瘤手术中最常见的并发症就是喉返神经损伤。为了防止手术中喉返神经、气管和颈部大血管的损伤，故传统的甲状腺切除术往往采取较大切口，致使术后的切口疤痕影响了患者的颈部美容。针对单侧甲状腺结节及瘤肿，采用甲状腺表面小切口行单侧甲状腺叶大部切除，获得了较满意的效果，现报道如下:
1 临床资料
1.1 一般资料：回顾我院自2006年来，小切口单侧甲状腺叶大部分切除的病例137例，其中男性34例，女性103例。年龄26～65岁，平均年龄35.7岁。术前超声或CT检查提示病变位于颈前正中线一侧，单发瘤肿或多发结节（部分病患双侧结节但对侧结节小，未手术）。
1.2 方法:术前龙胆紫标记切口。单侧颈丛阻滞或局部浸润麻醉，采取患侧甲状腺表面沿皮纹小弧型切口，对明确诊断为良性肿瘤的患者也可采用胸锁乳突肌侧缘小切口，逐层切开皮肤、皮下，于颈阔肌深面作潜行分离，暴露颈前肌群，纵行钝性分离颈前肌群［1］，显露甲状腺，探察瘤肿位置，针对性保留上级或下级甲状腺组织，选择性结扎上下级血管或切断峡部。必要时在结扎下级血管前先将线交叉压迫结扎组织，判断声音无异常后再打结。于甲状腺被膜内切除单侧大部分腺体，残留腺体在1.5cm*2.5cm左右。术区留置胶片引流，自切口引出。分层缝合，皮内缝合切口。引流条术后48小时拔除。
2 结果
本组患者137例，小切口顺利完成131例（其中为显露术区切断部分颈前肌14例），延长切口4例，恶性2例改变术式。
术中出血少，手术时间35-120分钟（平均45min，包括等待病理时间），术后患者无出血、感染、皮下积液、喉上及喉返神经损伤等并发症，术后住院时间3～7d，平均住院时间5.3d，患者均痊愈出院。随访3～6个月（随访82例，其余失访或未定期复查），皮瓣平整，瘢痕小，外观如常，触诊无硬结，无颈前肌群与皮肤粘连发生。术后3年跟踪随访，（随访84例，因其他疾病死亡1例，其余失访），患侧复发3例（均为女性，且复查时见残留腺体较术后增大），复发率2.22%（不包括2例恶性），均无甲状腺低功表现。
3 讨论
传统的甲状腺大部切除术为横断颈前肌群入路，即切开皮肤、皮下、颈阔肌，游离颈阔肌深面与颈深筋膜浅层，纵行切开颈白线，于甲状腺肿块表面横断同侧颈前肌群，暴露甲状腺组织，行甲状腺大部分切除。此术式由于横断颈前肌群，导致手术创面增大，同时结扎横断的颈前肌群，使其创缘不整齐，增大缺损面积，皮下有结节样肿块，影响美观［2］。近年来多数医生采用不切断颈前肌群入路的甲状腺大部切除，因颈前肌群缺损小、创缘整齐，不存在颈前肌群纠结成团、创缘对合不齐或无法接合等缺点，术后炎症反应轻、粘连少，故术后愈合快、瘢痕小、皮下无结节，术后并发症少，采用皮内缝合无需拆线，减少了住院时间，也节省了住院费用，但是颈前仍有切口瘢痕，部分年轻女性患者仍难接受。
近年来，微创理念已经越来越广泛的被外科医师和患者所接受，微创手术的技巧也不断得到提高，微创手术器械也不断被改进，国内外许多专家都开展了利用微创手术切除甲状腺良性肿瘤的探索。腔镜下甲状腺瘤切除术是其中之一［3，4］。这些手术大多是从双侧乳晕或上胸部做3个切口，再向甲状腺方向做皮下隧道，用超声刀切断颈前肌群，暴露出甲状腺组织，然后用超声刀分离、切除甲状腺瘤。也有的是从同侧的腋下做切口，再向甲状腺方向做皮下隧道。腔镜下甲状腺切除术的优点是切口比较隐蔽，术后在颈部不留下切口疤痕，具有美容效果。不足之处是需要做较长的皮下隧道，手术造成的创伤实际上较颈部切口更大，而且需要全麻，手术时间延长、出血多，少数患者有发生高碳酸血症、皮下气肿、气胸等并发症的危险；并且对于很小的甲状腺结节、巨大的甲状腺肿块等都不适宜，因而它也有一定的局限性[5]。
通过对137例患者的治疗和术后随访我们总结出以下结论：①与传统术式相比，该术式切口小。为避免副损伤,暴露特别重要,本组术中经牵引甲状腺组织大多数可顺利显露术区,少数病例需要切断一部分颈前肌群,个别患者因出血而延长切口；②副损伤的发生率明显低于传统术式；③术后恢复快，住院时间短；④术后几乎不留瘢痕，切口美观。⑤颈部小切口甲状腺切除术的切口距离病灶最近, 符合外科手术切口的选择原则; 同时,手术始终在直视下进行, 具有可靠的安全保证。我们也曾经采用纵型小切口,优点是显露方便,不需要切断颈前肌亦可良好显露术区,切口位于胸锁乳突肌边缘,瘢痕小,缺点是断峡部不方便,致命缺陷是一旦发现恶变需要改变术式时切口变的更长。总之，我们认为甲状腺表面小切口行单侧甲状腺腺叶大部切除是安全、有效、可行的，是值得推广的一种手术方式。
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