高原肺水肿例案分析
高原肺水肿是指近期抵达高原（一般指海拔3000米以上），出现静息时呼吸困难、胸闷压塞感、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰，患者感全身乏力或活动能力减低。高原肺水肿的主要病理变化是广泛的呈片块状分布的肺泡水肿，偶而可见透明膜形成（这是肺泡水肿液中的纤维蛋白沉积所致）。肺水肿最早在血管周围间隙形成（间质水肿），当这些间隙扩张，压力超过了肺泡压，则液体进入肺泡。微动脉和毛细血管充血，偶而可见血管周围有出血。高原肺水肿（HAPE）是高原地区常见的急性重型高原病，平原人急进高原或高原人急进高海拔的情况下发生。临床观察发现，高原移居人群中有不少患者在重返高原时反复发生肺水肿。本文查阅我院自2005年12月至2011年7月以来所收治因HAPE反复入院的部分代表性病例临床资料，总结报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 所收集62例患者均为汉族移居者，平素体健，高原居留2—30年不等，因重返高原（海拔3658米）患肺水肿在我院住院3-5次，平均3.5次，均符合HAPE诊断标准；其中男性48人，女性14人；患病年龄在10～55岁之间，平均患病年龄30岁。
1.2进入高原方式、发病时间和诱因 本组病例均为自低海拔乘车或飞机快速进入高原后发病，其中乘飞机进入140人次，乘火车进入25人次，乘汽车进入12人次。进入高原3h～7d发病，其中，24h内发病42人次，1～2d发病36人次，2～3d发病35人次，3～7d发病27人次，有27人次发病前有明确受凉诱因，有18人次有过度活动和劳动因素。
1.3临床表现 本组患者发病时的主要症状按照出现顺序依次为头痛、头昏、胸闷、心慌、气短、咳嗽、咳痰，近乎所有患者入院时出现咳嗽、咳痰症状，早期多为刺激性干咳，伴少量粘痰，继而咳嗽加剧并伴较多白色或黄色泡沫痰，最终可发展为粉红色泡沫痰。体检可见口唇发绀，听诊双肺呼吸音粗，一侧或者双侧肺野出现不同程度湿性罗音。入院时体温在36.1～39.0℃之间，脉搏在78～132次/分之间，呼吸在18～28次/分之间，收缩压在10.6～20.5kPa之间，舒张压在5.3～14.5kPa之间。胸部X线检查，早期可见肺纹理增粗表现，多数患者两肺有片状、云絮状模糊阴影，亦可呈斑点状或结节状阴影，分布区域以肺门旁最为明显，向外呈扇形伸展；心影多正常，部分患者可见肺动脉圆锥突出。指式脉搏血氧仪检测，血氧饱和度在55%～76%之间。血常规检查，WBC在4.0～23.6×1012/L之间，有90人次超过10.0×1012/L之间；LR在3.0%～38.0%之间，有92人次低于20%；NR在47.0%～94.0%之间，有96人次超过70%；Hb在116～237g/L之间，有14人次超过200g/L，Hct在32%～75%之间，有14人次超过65%；PLT在43～331×109/L之间。电解质、肾功能、血糖检测均在正常范围。
1.4治疗方法 （1）吸氧：患者宜半卧位绝对卧床休息，一般给予持续低流量（4-8L/min）吸氧，确保血氧饱和度达到或接近90%，病情缓解后改为间断吸氧，泡沫痰量大者可用50%酒精作为消泡剂置湿化瓶中湿化吸入。（2）氨茶碱：取氨茶碱注射液0.25g稀释于10%-50%葡萄糖20ml,10-15min内匀速静注，一般病例每日使用2次。（3）地塞米松：地塞米松注射液10mg稀释于10%-50%葡萄糖20ml，10min内匀速静注，一般病例每日使用1-2次，疗程不超过3天。(4)速尿：20mg，加入10%-50%葡萄糖10ml静注，1-2次/日,为不影响患者休息，多安排在白天进行。（5）抗感染治疗：通常选用大环内酯、氟喹诺酮和头孢类抗生素治疗和预防呼吸道感染。（6）其他对症治疗：包括口服补钾、化痰、解热镇痛，以及合理补液，保持液体入量稍低于出量，避免因过度脱水引起血液浓缩。
2 结果
患者入院后经吸氧、降低肺动脉压、利尿、抗感染等治疗处理后，所有临床症状很快改善并最终全部消失，复查X线显示肺部阴影消失，平均消失时间3.8天，血常规恢复正常，治愈率达100%。入院时间最短1天，最长8天，平均时间3.9天。
3 讨论
临床观察提示，既往曾经罹患HAPE的个体在快速重返高原时具有明显的再发倾向。统计显示，地处拉萨（海拔3658）的我院，在过去的8年中共收治180余位此类患者。通过上文对典型病例的回顾，我们总结重返高原HAPE具有如下临床特点：（1）临床分型多属轻至中型，分析原因主要是患者在高原工作生活多年，对高原疾病的防治意识较强，特别是既往曾经患过此病，有一定经验，因此能够及早就医，未使病情进一步发展加重。（2）临床症状以咳嗽、咳泡沫痰为主要表现，体检可见轻至中度中心性发绀，体温正常或有低热，WBC多有一过性的应激增高，因而，对早期病例的临床诊断需紧密结合急进高原现病史和既往史以及X线表现综合做出判断，以免误诊。（3）多数患者发病前并无明显诱因，此点有别于以往报道，如：以往文献[1，2]报道上呼吸道感染诱因占43.2%～77.9%，而本文回顾调查94人次中此类诱因仅占19.1%。因此，个体易感性可能是HAPE反复发作的重要因素。有关HAPE的现场治疗，通过多年的摸索和经验积累，我院目前已形成较为成熟的既定方案，通过卧床休息，吸氧，药物降低肺动脉压，减少和改善肺泡渗出，适度利尿等综合处置，患者病情均可在短时间内得到改善和康复。综合以上，我们认为重返高原HAPE已成为高原地区愈来愈常见的急性高原病类型，在临床诊治中应给予足够重视，同时，加强对此类患者个体易感因素的深入调查，指导个体做好科学预防应该作为未来的努力方向。
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